福岡天神・博多【藤野クリニック】カウンセリング予約

カウンセリング予約

    ※予約希望日について、当クリニックスタッフより確認のご連絡をさせていただきます。

    それをもって予約完了となりますので、

    ご注意ください。

    ※休診日はご連絡が遅れる場合がございますので、

    ご了承ください。

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    未成年のお客様へ

    未成年のお客様が治療する場合には必ず法定代理人(親権者)の同意が必要な為、カウンセリング当日の法定代理人(親権者)の同伴もしくは親権者同意書が必須となります。

    未成年者の方が施術を受ける際、法定代理人(親権者)に電話確認を行う場合があります。何卒ご理解とご協力をお願い申し上げます。

    親権者同意書をダウンロード

    ご希望の施術内容必須

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    上記で『その他の治療』をお選びいただいた場合は、ご希望の治療内容をご入力ください。

    受診希望日時必須

    第1希望

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    ご希望の時間帯

    第2希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    第3希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    当日の施術希望

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    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡させていただきますので、正確に入力してください。

    ※携帯でも可能です

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    ※携帯のメールアドレスでも可能です

    ※ドメイン指定されている方はあらかじめ受信許可ドメインに「fukuoka-fujino.com」を追加して下さい。

    お電話で連絡可能な時間帯必須

    クリニックよりお電話を差し上げても構わない時間帯をお選びください。

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    お客様のご年齢によって、事前にご案内する注意事項が異なりますので、正確にお選びください。

    当院を知ったきっかけ必須

    その他を選択された場合、ご入力ください。

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックよりメールまたはお電話にてご連絡をさせていただきます。

    どうしてもメール希望の方はカウンセリングでの相談内容にメール希望とご記入下さい。

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